Criador da teoria do Queijo Suíço, que visa evitar acidentes aéreos, faleceu aos 86 anos

Na data de ontem, 6 de fevereiro de 2025, faleceu o Dr. James Reason, psicólogo britânico considerado um dos maiores especialistas no estudo dos fatores humanos e da segurança na aviação.

Sua pesquisa teve um impacto profundo na maneira como a indústria aborda os erros humanos e a gestão de riscos, destacando a importância de compreender os fatores humanos nos acidentes.

Em seu influente trabalho de 1990, Human Error, Reason introduziu o modelo do “Queijo Suíço”, que ilustra como os erros humanos podem desencadear acidentes e incidentes catastróficos quando as barreiras de defesa falham em um sistema sociotécnico complexo.

Utilizando o modelo de uma “vareta” que atravessa os buracos do queijo suíço quando eles se alinham, esse tipo de abordagem se tornou um pilar fundamental da segurança aérea, permitindo que órgãos, instituições e empresas desenvolvessem operações e sistemas muito mais seguros. Além da indústria aeronáutica, sua influência se estendeu a setores como a medicina, a indústria de gás e petróleo, como informa o portal parceiro Aviacionline.

O conceito de Fatores Humanos (FFHH) foi um dos pilares do trabalho de Reason e teve um impacto significativo na aviação. O Dr. Reason enfatizou que os erros humanos não devem ser vistos como eventos isolados, mas como o reflexo da interação entre os operadores e os sistemas tecnológicos. Além disso, destacou que os erros nunca poderão ser completamente erradicados do sistema.

A partir de seus estudos, compreendeu-se que a segurança na aviação depende, em grande medida, da relação entre pilotos, tripulação, controladores de tráfego aéreo e todo o ambiente operacional. Como resultado, foram introduzidas abordagens como o Crew Resource Management (CRM), que se concentra na melhoria da comunicação, tomada de decisões, gestão de recursos e liderança dentro da cabine e no sistema como um todo. Sua implementação ajudou a reduzir o impacto de falhas e erros, melhorando a eficiência do sistema e o desempenho da tripulação.

Paralelamente ao CRM, Reason também contribuiu para o desenvolvimento do Threat and Error Management (TEM), uma abordagem que permite identificar e gerenciar ameaças e erros em tempo real durante a operação aérea. O TEM ajuda os pilotos a antecipar, reconhecer e lidar com ameaças e erros antes que comprometam a segurança do voo. Sua implementação exige uma vigilância constante da consciência situacional (situational awareness, SA), permitindo que os tripulantes mantenham um controle efetivo sobre seu ambiente de trabalho. Além disso, o TEM enfatiza a diferença entre erros ativos e erros latentes, diferenciando falhas imediatas daquelas que, embora não visíveis a curto prazo, podem gerar consequências críticas devido à sua acumulação e falta de detecção.

As 12 máximas de James Reason sobre o erro humano

1. O erro humano é universal e inevitável: não é uma questão moral. A falibilidade humana pode ser moderada, mas nunca completamente eliminada.
2. Os erros não são intrinsecamente ruins: sucesso e fracasso surgem das mesmas raízes psicológicas. Sem erros, não poderíamos aprender nem desenvolver habilidades técnicas e não técnicas (Technical and Non-Technical Skills, TH/NT) essenciais para um trabalho seguro e eficiente.
3. Não se pode mudar a condição humana, mas sim as condições em que os seres humanos trabalham: identificar as armadilhas do erro e reconhecer suas características é essencial para uma gestão eficaz dos erros.
4. As melhores pessoas podem cometer os piores erros: ninguém é imune. Aqueles que ocupam cargos de maior responsabilidade podem cometer erros com impactos significativos.
5. As pessoas não conseguem evitar facilmente ações que não tinham intenção de cometer: culpar as pessoas por seus erros pode ser emocionalmente satisfatório, mas é inútil do ponto de vista corretivo. No entanto, não se deve confundir culpa com responsabilidade: todos devem assumir e reconhecer seus erros para evitar que se repitam.
6. Os erros são consequências, não causas: descobrir um erro é o começo da busca por suas causas, não o fim. Só compreendendo suas circunstâncias é possível reduzir as chances de que se repitam.
7. Muitos erros seguem padrões recorrentes: focar nesses padrões é a forma mais eficaz de gerenciar erros com recursos limitados.
8. Erros importantes em segurança podem ocorrer em todos os níveis do sistema: cometer erros não é exclusividade de quem realiza tarefas operacionais. Quanto mais alto um indivíduo está em uma organização, mais perigosos podem ser seus erros.
9. A gestão de erros consiste em lidar com o que pode ser gerenciado: situações e sistemas podem ser controlados se estivermos cientes deles. A natureza humana, de forma ampla, não pode. Soluções eficazes envolvem medidas técnicas, procedimentais e organizacionais, mais do que psicológicas.
10. A gestão de erros busca tornar boas pessoas excelentes: aqueles que se destacam se preparam antecipando mentalmente respostas para diversas situações. Melhorar a detecção de erros é tão importante quanto entender como eles surgem.
11. Não há uma única melhor maneira: diferentes problemas de fatores humanos exigem diferentes estratégias. As culturas organizacionais também demandam abordagens adaptadas à sua realidade.
12. A gestão eficaz de erros visa uma reforma contínua, não soluções locais: focar em erros individuais é ineficaz. A única forma de resolver problemas sistêmicos é reformando o ambiente onde eles ocorrem.

James Reason deixou um legado fundamental para a segurança da aviação ao enfatizar os fatores humanos e influenciar o desenvolvimento de modelos como CRM, TEM, SMS e sGSO. Suas abordagens revolucionaram a maneira como a indústria gerencia a segurança, colocando ênfase não apenas na tecnologia e nos procedimentos, mas também na cultura organizacional e na interação humana. Seu trabalho permitiu construir uma aviação mais segura, antecipando riscos e promovendo uma abordagem preventiva em vez de reativa.